Você sabia que, desde agosto de 2022, uma decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) colocou fim na limitação que as operadoras de planos de saúde aplicavam para atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas? Pois é. Agora, é direito dos beneficiários ter acesso a todas as consultas ou sessões com profissionais dessas quatro categorias que forem prescritas por um médico para pacientes com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Quer entender melhor as regras? Listamos, abaixo, as principais dúvidas sobre o assunto. Confira!

A decisão da ANS vale para todos os planos?
A decisão é válida para convênios regulamentados, contratados após a Lei 9.656/1998 ou adaptados à ela, desde que tenham cobertura ambulatorial (consultas e exames). Ou seja, a ampliação do número de consultas e de sessões não vale para qualquer plano. É preciso checar a data em que sua apólice foi assinada e também averiguar se a operadora adaptará todos os seus produtos a essa nova medida.

Mesmo sendo um direito, meu plano se recusa a cobrir as sessões. O que devo fazer?
Caso o consumidor não consiga realizar o tratamento com o profissional indicado ou receba uma cobrança além da mensalidade do plano para realizar a consulta ou sessão, é importante seguir algumas orientações para garantir o atendimento e ter a devida assistência:

1. Entrar em contato com a operadora
   O consumidor deve reclamar diretamente com a operadora para ter direito à assistência, por meio do atendimento telefônico do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) ou efetuando uma reclamação por escrito. Sempre peça o número do protocolo do seu atendimento e confirme o prazo de resposta da operadora.

2. Reclamação em órgãos oficiais
   Caso sua reclamação não seja respondida, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) recomenda que você formalize sua demanda em uma plataforma oficial, como o Procon ou o consumidor.gov.br. Além disso, se a operadora limitar o número de consultas ou sessões, você deve também reclamar à própria ANS, que investigará a conduta da operadora.

3. Ação judicial
   Caso seu atendimento seja urgente e você não tenha obtido resposta às suas reclamações, é recomendável iniciar uma ação judicial e pleitear a cobertura devida.

4. Solicitar reembolso
   O consumidor tem direito ao reembolso se este procedimento estiver previsto em contrato ou em casos de urgência e emergência. As condições de reembolso – sejam elas totais ou parciais – devem estar previstas em contrato. Além disso, o reembolso deverá ser feito em um prazo de até 30 dias. Para elaborar o pedido, verifique o que determina seu contrato de plano de saúde e siga os procedimentos neste sentido. Anote e arquive também todos os comprovantes de pagamento e dos atendimentos que efetuar quanto ao pedido de reembolso. O Idec entende também que o consumidor pode solicitar o reembolso à operadora, caso tenha recebido uma negativa indevida de cobertura do seu plano de saúde e tenha pago do próprio bolso.

Como ter acesso às consultas ou sessões?
É necessário encaminhar à operadora a indicação médica.

E se minha consulta ou sessão for realizada fora da rede credenciada?
Se o seu plano não tiver profissional ou estabelecimento credenciado para a consulta ou sessão indicada pelo seu médico, você também pode solicitar uma cobertura correspondente à operadora ou o reembolso das despesas pagas. Este direito é garantido pela justiça (STJ, EaREsp 1.459.849).

Onde descubro se minha doença ou condição está coberta?
Estão cobertas todas as doenças que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID). A lista atualizada publicada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pode ser consultada aqui (em inglês). São cerca de 55 mil patologias como, por exemplo, depressão, ansiedade, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia. 

Houve mudança no tratamento para transtornos de desenvolvimento?
Desde julho de 2002, a ANS ampliou também as regras de cobertura para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Dessa forma, o convênio é obrigado a cobrir qualquer forma de tratamento prescrito pelo médico e escolhido em acordo com a família. Entre as alternativas possíveis, estão: Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), Integração Sensorial, Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.

Essa decisão, inclusive, já tinha antecipado o número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para este grupo de pacientes.

Que condições são consideradas um transtorno de desenvolvimento?
– Autismo infantil;
– Autismo atípico;
– Síndrome de Rett;
– Outro transtorno desintegrativo da infância;
– Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados;
– Síndrome de Asperger;
– Outros transtornos globais do desenvolvimento;
– Transtornos globais não especificados do desenvolvimento.

Ainda tem alguma dúvida sobre o assunto? Contate já a equipe da Murolo!